En la década del 60 se realizaron tres trasplantes renales no exitosos de donante cadavérico, con parada cardiaca, basados solo en compatibilidad de grupo sanguíneo, por tres equipos quirúrgicos diferentes. Uno de ellos realizado en el Hospital "Manuel Ascunce Doménech" en Camagüey que muere a los 11 días por úlcera gástrica con sangramiento masivo. Otro intento fue el realizado en el Hospital "Enrique Cabrera" de la Habana. El tercero realizado en esta etapa fue en el Instituto de Nefrología/Hospital "Joaquín Albarrán" (paciente Raúl Manrique, con un donante cadavérico de un gran quemado)

Después de una visita de trabajo de los Drs. Abelardo Buch y Charles Magrans por los principales centros nefrológicos de Europa, entre ellos el servicio de trasplantes del Hospital Necker de París, que era uno de los centros mundiales con más experiencia en el trasplante renal, con unos 50 injertos realizados hasta esa fecha, se envió a un nefrólogo del grupo básico de trabajo para su entrenamiento.

A principios de año 1970, el Ministerio de Salud Pública Cubano, autorizó al Instituto de Nefrología, mediante resolución Ministerial, comenzar oficialmente con el trasplante renal con donante cadavérico con corazón parado, hecho que se concretó en febrero de 1970.

Los dos primeros trasplantes (TI-001 y TI-002) previamente seleccionados en base a compatibilidad de grupo sanguíneo de entre un reducido número de los pacientes del programa de diálisis del Instituto de Nefrología, iniciado en el año anterior, se realizaron el 7 de febrero de 1970 con los riñones provenientes de un donante de cadáver con parada cardiaca del sexo masculino de 50 años de edad, fallecido por trauma craneal, grupo sanguíneo A positivo y sin realizarle cross match o compatibilidad HLA.

Después de una larga vigilia del grupo nefro-quirúrgico, certificada la muerte con parada cardiaca y previo consentimiento familiar, se procedió a la nefrectomía bilateral y conservación del los riñones con solución de Ringer lactato a + 4C° a la cual se le añadió 50 mg de heparina, 50 ml de procaína al 2% y 10 ml de lactato de sodio. El termo con los riñones fueron trasladados, en uno de los autos propios de un miembro del grupo, al Instituto de nefrología donde fueron injertados en dos receptores. Tabla 1.

Tabla 1. El primer trasplante renal exitoso en Cuba

CASO TI-001. Alberto V. H. de 23 años, masculino, blanco con insuficiencia renal terminal por pielonefritis crónica, que llevaba 11 días en programa de diálisis crónica habiendo recibido 2 diálisis peritoneales y dos trasfusiones sanguíneas del grupo sanguíneo A positivo. El tiempo de isquemia caliente fue de 25 minutos y el de isquemia fría 270 minutos. En el post operatorio inmediato el paciente presentó depresión respiratoria (por el empleo de Imbretyl) que requirió mantener la entubación y respiración asistida prolongada. Como tratamiento inmunodepresor prednisolona 0.5 g transoperatorio y a las 12 horas, seguido de prednisona oral, 2 mg/kg de peso/día, y Azathioprina (Imuran, Burroughs Wellcome) en dosis de 5 mg/kg de peso/día durante los tres primeros días, reduciendo a 3 mg/kg de peso/día como dosis de mantenimiento en los primeros días con reducciones posteriores. El riñón recuperó función, después de un periodo de anuria de 11 días en los cuales requirió 4 sesiones de diálisis, descendiendo la creatinina sérica a 2.58 mg/dL. A los 25 días fístula urinaria por apertura de la vejiga e infección subsiguiente y entallamiento de la arteria renal (se reconoció por exceso de disección del vaso), que motivó la nefrectomía del injerto.

Caso TI-002. Gonzalo E. P. de 29 años, masculino, mestizo. Causa de la insuficiencia renal crónica una nefritis familiar. Llevaba 74 días en plan de diálisis crónica donde recibió 1 hemodiálisis, 5 diálisis peritoneales y una transfusión sanguínea. Es trasplantado a continuación del caso anterior, riñón del mismo donante.

El tiempo de isquemia caliente fue de 35 minutos y el de isquemia fría 445 minutos. En el post operatorio también presentó depleción respiratoria (un análisis posterior mostró que la causa de la depresión respiratoria fue por el Imbretyl) de la que no se recupera y fallece a las pocas horas.

Primeros trasplantes renales exitosos con riñón de donante cadavérico y función útil y prolongada del injerto

El primer trasplante renal exitoso con riñón de donante cadavérico y función útil y prolongada del injerto (17 años), fue realizado en el Instituto de Nefrología el 24 de febrero de 1970. En mayo del 1970 se realizó el quinto trasplante de la serie inicial (TI-005. donante masculino, blanco de 33 años donante cadavérico con parada cardiaca), que al discursar de los años (función renal por 36 años, un verdadero record mundial de supervivencia funcional renal con las características y limitaciones con que se realizó). (1)

En total fueron tres casos trasplantados en los primeros años los que alcanzaron igual supervivencia del injerto. Tabla 2.

Tabla 2. Trasplantes renales de donante cadavérico con función del injerto por 36 años.

Caso TI-005 M.A.B. (05/05/1970) donante cadavérico con parada cardiaca, solo con compatibilidad de grupo sanguíneo, falleciendo el 29 de enero del 2006 en un cuadro de insuficiencia ventricular izquierda aguda con función renal estable.

Caso TI-069 M.P.M. (19/07/1972) donante cadavérico con muerte encefálica y fallece 20/05/2008 por infarto del miocardio y función renal estable.

Caso TI-173 M.V.L (7/07/1975) donante cadavérico con muerte encefálica fallece 12/03/2011 por ruptura de aneurisma de la aorta con función renal estable

El primer trasplante con donante de coma fue realizado en Cuba fue el 20 de julio de 1970, el primer retrasplante que hizo el equipo, fue realizado el 16 de diciembre de 1970 y el primer tercer TR el 30 marzo de 1971. De 1970 a 1979 todos los trasplantes se efectuaron con donante de cadáver y en 1979 se comenzó a emplear el donante vivo emparentado de primera línea y compatible. No obstante, se ha mantenido históricamente en todos los años el donante cadavérico en más del 90 %.

Ese primer año (1970) se realizaron 17 trasplantes renales en 16 receptores (una adolescentes de 15 años recibió dos trasplantes). Cuatro de dichos pacientes vivieron con riñones funcionantes por más de 15 años (El TI-003 por 17 años, el TI-005 por 36 años, el TI-007 por 24 años y el TI-012 por 25 años) y curva la supervivencia del injerto (Kaplan Meier) del grupo a los 10 años fue del 23.5 %. Es oportuno recalcar que ocho fueron trasplantados con riñones de donante cadavérico con parada cardiaca y nueve de muerte encefálica seleccionados solo en base al grupo sanguíneo y como tratamiento inmunosupresor con altas dosis de azathioprina y prednisona.

A finales del año 1973 se inicia la actividad transplantológica en un segundo centro en la Habana, Hospital "Luís Díaz Soto" (primer trasplante en febrero de 1973) y en el recién inaugurado servicio de nefrología del Hospital "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba (primer trasplante el 28 de septiembre de 1974). Con posterioridad comienzan los trasplantes en otros 7 centros hasta un total de 9 con los que contamos en la actualidad.

Entre 1972 y 1974 se crean varios programas de selección automatizada entre donante-receptor, primeros trabajos de computación de aplicación clínica al sistema de salud en el país (20). Este programa y el inicio del tipaje HL-A a principios de 1974, permitieron iniciar un programa de intercambio de órganos entre los diferentes servicios de nefrología del país con bases científicas, embrión del futuro Plan Nacional del Trasplante de Órganos. Al mismo tiempo, se creó una base de datos automatizada que colectaba todas las informaciones referentes al receptor y al donante, los datos de la operación y la evolución, con cortes mensuales iniciales por tres meses y después trimestral. (21).

En 1974 se realiza el primer taller de estudios de histocompatibilidad en nuestro país con la presencia del Dr. Jean Dausset, creador de la técnica de los estudios de compatibilidad HLA, que le valió el otorgamiento del Premio Nobel. La introducción de los estudios de compatibilidad tisular HL-A y el cross match posibilitó realizar la selección de los donantes sobre bases científicas de la lista de espera, evitar el rechazo sobre agudo, disminuir el número de crisis de rechazo, el inicio del intercambio de órganos entre los diferentes centros de trasplantes, el inicio del trasplante de donante vivo, y mejorar los resultados a corto y mediano plazo. (15,22)

La introducción del HL-A DR permitió la realización del primer trasplante renal de donante vivo (1979), el Inicio del trasplante renal en niños, la primera extracción múltiple de órganos a distancia y la creación del Programa y Centro de Coordinación Nacional del Trasplante Renal (1986).

Esos primeros años constituyeron una gran universidad práctica para todos los integrantes de los equipos de trasplante renal, que al unísono con el desarrollo de la especialidad, la creación de servicios nefrológicos en todas las provincias y los avances tecnológicos, permitieron llevar el trasplante a otras provincias, incrementar el número de pacientes trasplantados y la calidad de los resultados. Otros logros destacados de la época fueron: los estudios epidemiológicos de la enfermedad crónica renal (1972-1975), la primera estrategia del desarrollo de la especialidad para los siguientes 10 años, la introducción del tipaje HLA, el intercambio de órganos entre los centros de trasplante, facilitado por un programa de selección automatizado, creación del laboratorio de medicina nuclear, el perfeccionamiento de los estudios de fisiología renal, y los programas de la residencia de nefrología y de enfermeras y otros técnicos relacionados con la especialidad. (23). La tabla 4 muestra el incremento de la actividad de trasplante renal hasta diciembre de 1985, que triplicó en 10 años el número realizado. (Tabla 4).

Tabla 4. Trasplantes renales realizados en el país y por centros de hasta el 31 de diciembre de 1985

Instituto de nefrología............................. 430

Hospital S. L. de Santiago de Cuba........... 281

Hospital M.A.D. de Camagüey................. 81

Hospital A.M.C. de Santa Clara............... 25

Hospital H.A. de la Habana...................... 40

Hospital L.D.S. de la Habana....................... 30

Hospital CIMEQ de la Habana.................. 6

Total ..............................................................893

El primer trasplante combinado de páncreas y riñón en nuestro país fue realizado en el Instituto de Nefrología de la Habana, el 31 de enero de 1986, por un equipo multidisciplinario de este centro y del Instituto de Endocrinología, con la colaboración de los hospitales "Calixto García" y "Joaquín Albarrán". Hasta 1991 en que se detuvo la actividad se habían realizado 21 trasplantes combinados páncreas-riñón, 11 de los cuales fueron en el INNEF. Esta actividad se ha retomado hace dos años.

A principios del 80 se discute la necesidad de una ley que regule la donación y el trasplante de órganos y tejidos. ¿Una legislación que establezca la obligatoriedad de la donación o un alto grado de conciencia humanitaria por parte de toda la población que la lleve a disponer, en vida y en plenitud de facultades, la donación de vísceras y tejidos en caso de fallecimiento accidental? En Cuba se optó por la segunda variante. No obstante, se tiene solo alrededor de 13 % de negativa familiar a la donación porque la población tiene muy bien interiorizado el proceso donación-trasplante. La baja cifra de negativas, así como el número de 17 donantes por millón de habitantes, nos situó en un lugar privilegiado, en estos aspectos, entre los países del mundo.

Desde 1988, la selección para el trasplante renal se efectúa de forma automática en una red donde se encuentran los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, en diálisis y predialisis, coordinado por el Instituto de Nefrología, donde se realiza la selección y distribución una vez hechas las pruebas inmunológicas de cross match y estudios de HLA.

Período 1990-1995

En el periodo 1990-1995 el logro más importante fue el incremento en el número de trasplantes renales, alcanzando más de 200 TR al año (la mayor tasa alcanzada en la historia del trasplante renal en Cuba), que representó 22 trasplantes por millón de población, uno de los mejores índices en Latino América, pero con descensos posteriores. La tasa de donantes osciló entre 15 a 19 por millón de habitantes, lo que también da cobertura al resto de los programas de trasplantes de órganos y tejidos (cardiaco, hepático, páncreas, renal, entre otros). En los inicios se tomaron donantes en parada cardiaca, pero desde 1990 casi la totalidad proviene de muerte encefálica.

Se introduce la Ciclosporina A y un monoclonal IOR T·3 de fabricación nacional en los esquemas de inmunodepresión del trasplante de alto riesgo. (24). En años recientes ya contamos con todo el arsenal terapéutico inmunosupresor internacional.

Del 24 al 28 de abril de 1995 se organizó en la Habana el VIII Congreso Latinoamericano de Trasplante de Órganos y Tejidos, 1er Seminario Iberoamericano de Muerte Encefálica.

Los últimos 15 años

En la actualidad existe un Centro Coordinador Nacional de Obtención de Órganos para el Trasplante, un Centro de Coordinación Nacional para el Trasplante Renal con una red de 9 Centros de Trasplantes, 5 Laboratorios de Tipaje HLA y 49 Servicios Nefrológicos que abarcan la totalidad del territorio nacional. Gráfico 1

Pacientes en HD=2,459; DP=115. Especialista Titulados=398 (370 d adultos y 28 pediátricos); otros diplomados o entrenados 59 (tasa de 1x24,habitantes) y enfermeras 1,154

Fuente: Anuario Estadístico del MINSAP, 2011

A pesar de ello, en las últimas dos décadas hemos tenido un decrecimiento, con oscilaciones anuales en el número en la cantidad y calidad en los resultados del trasplante renal. Se reinició el trasplante reno-pancreático en dos de nuestros centros, aunque en menor cuantía. Tabla 5.

Tabla 5. Resumen de la actividad de 40 años de trasplantes renales por centro. Cuba 2011

CENTROS TRASPLANTES

INSTITUTO NEFROLOGÍA 1153

VILLA CLARA 282

CAMAGUEY 489

SANTIAGO DE CUBA 994

HERMANOS AMEIJEIRAS 604

NAVAL 150

CIMEQ 294

PED.CENTRO HABANA 76

HOLGUIN 48

T O T A L 4523

A mediados de 1991 existía una lista de espera de unos 600 pacientes. A partir del 2001 se redujo de forma significativa los pacientes aptos para el trasplante: enero del 2001, 460 en el 2002, 232 y en enero 2011, 465 (menos de la cuarta parte de los pacientes en diálisis). Otra dificultad el número de riñones donados perdidos que osciló entre 36-40 % por causa de receptores no aptos u anatómicas, entre otras. Se ha disminuido el donante de trauma craneoencefálico (70 % en 1994) para convertirse en menos del 50 % en los últimos años, aumentando los de enfermedad cerebral hemorrágica (actualmente alrededor del 70 %). Otro hecho significativo es el aumento de la edad de los donantes. (25-28)

La supervivencia nacional (K. Meier) de 115 primeros trasplantes, donante cadavérico en el 2009 fue 73.91% con amplias oscilaciones entre los centros (H. Ameijeiras 92.31%, Holguín 90.91% y Villa Clara 86.67% que en conjunto representó el 66.08% de los TR realizados ese año.

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